Lichaamseigen weefsel - Voor de operatie

Inleiding

Een borstreconstructie met eigen weefsel wordt momenteel beschouwd als de “gouden standaard”, en patiënten met voldoende weefsel ter hoogte van de buik, de billen of de dijen zijn geschikte kandidaten voor deze chirurgische techniek. De gereconstrueerde borst oogt natuurlijk, voelt soepel aan en is warm bij aanraking. De littekens vervagen langzaamaan en het borstvolume is onderhevig aan de natuurlijke gewichtsschommelingen. Een autologe borstreconstructie levert bijgevolg de beste en meest stabiele resultaten op lange termijn.


Het lichaamseigen weefsel kan postoperatief bestraald worden, indien dit nodig zou zijn voor de behandeling van de borstkanker. Er is achteraf dan wel een verhoogde kans op een lokale verharding van het vetweefsel en daarnaast is ook een beperkte volumereductie mogelijk.


Er zijn argumenten dat een reconstructie met eigen weefsel kosteneffectiever is in vergelijking met de andere technieken, aangezien op langere termijn minder heringrepen noodzakelijk zijn. Dit levert voordelen op, zowel voor de patiënt als voor de gezondheidszorg (publiek of privé).


Het grootste nadeel van een reconstructie met eigen weefsel is de lange duur van de operatie, aangezien dit complexe chirurgie betreft. Er is bovendien een risico dat de flap gedeeltelijk of volledig verloren gaat wanneer er zich problemen voordoen. De patiënte dient er ook akkoord mee te gaan dat er ook elders op het lichaam littekens gecreëerd zullen worden.


Elke patiënte die fit genoeg is en die bereid is om een lange chirurgische procedure te doorstaan, is een potentiële kandidate voor een autologe borstreconstructie. Patiënten die slecht geïnformeerd of onvoldoende gemotiveerd zijn, zijn niet geschikt voor deze ingreep. Rokers dienen zes maanden vóór de operatie te stoppen met roken. De keuze van de donorplaats.

Het abdomen: de DIEAP of SIEA flap

Wanneer er grote hoeveelheden huid en vet nodig zijn, is de DIEAP (deep inferior epigastric artery perforator) flap een goede keuze. De meeste westerse vrouwen hebben voldoende weefsel in de regio tussen de navel en de schaamstreek, wat de reconstructie van grote borsten toelaat en waarbij de buik zonder spanning gesloten kan worden. Het vetweefsel is soepel op deze plaats en de consistentie is gelijkaardig aan deze van het borstweefsel. De textuur en kleur van de huid is eveneens vergelijkbaar, en het is ook mogelijk de sensibele zenuweinden opnieuw te verbinden met dit weefsel.


Wanneer er een huidoverschot met een tekort aan vetweefsel is ter hoogte van de donorplaats kan de DIEAP flap steeds getransfereerd worden en gebruikt worden als een “gevasculariseerde matrix”. In een tweede fase kan dan lipofilling aangewend worden om het borstvolume te doen toenemen en om symmetrie na te streven.


Wanneer de chirurg tijdens de ingreep merkt dat de bloedtoevoer naar de weefselflap voornamelijk afkomstig is vanuit de oppervlakkige inferieure epigastrische arteriën en venen, kan deze ook kiezen voor de SIEA (superficial inferior epigastric artery) flap. Deze flap is gelijkaardig aan de DIEAP flap, maar is geassocieerd met een nog lagere donorplaats morbiditeit, aangezien de diepe spierfascia niet geopend wordt.


Bij deze twee buikflappen is het litteken voldoende laag gelegen zodat dit bedekt zal worden door ondergoed of badkledij.

Billen: de SGAP en IGAP flap

De superior gluteal artery perforator (SGAP) flap en de inferior gluteal artery perforator (IGAP) flap zijn alternatieven wanneer er onvoldoende donorweefsel aanwezig is ter hoogte van de buik of wanneer er een uitgebreide verlittekening van de buik is. De gluteale flappen kunnen ook aangewend worden wanneer het buikvet reeds gebruikt werd (tertiaire reconstructie).


Ook vrouwen met een slanke lichaamsbouw zijn potentieel geschikt, en zij die zelfs minder dan 50 kg wegen bezitten meestal voldoende vet ter hoogte van het bovenste deel van de billen. Het litteken ter hoogte van de donorplaats na de SGAP flap kan eenvoudig verborgen worden. Postoperatief kan er echter wel enige asymmetrie ter hoogte van de gluteale regio merkbaar zijn.


Wanneer de billen enigszins gezakt zijn, kan gekozen worden voor de IGAP flap. Bij de dissectie van de IGAP flap moet men steeds op zijn hoede zijn voor de ischiadicus zenuw en de motorische zenuwen naar de gluteusspier. Bovendien kan het litteken moeilijker te verbergen zijn.

De rug

De thoracodorsal artery perforator (TDAP) flap en de latissimus dorsi musculocutaneous (LD) flap kunnen ook gebruikt worden voor een volledige borstreconstructie, maar deze technieken vereisen de simultane plaatsing van een borstprothese om voldoende volume te creëren. Hierbij wordt dus de complexe flapchirurgie gecombineerd met de nadelen van een prothese-gebaseerde borstreconstructie, waardoor we deze flappen afkomstig van de rug eerder beschouwen als een reserveplan voor een vroegere gefaalde borstreconstructie.


Een andere mogelijke donorplaats is de lage rug. De lumbale regio, net boven de heupkam, heeft een dikke en beweeglijke vetlaag. Op deze plaats kan de lumbar artery perforator (LAP) flap gecreëerd worden. Met deze flap kan een mooie borst gevormd worden, maar dit vereist complexe microchirurgische technieken. De arterie en de vene die deze flap bevloeien zijn kort, waardoor er een extra vaatgreffe vanuit de lies noodzakelijk is, dewelke geplaatst wordt tussen de bloedvaten van het donor- en ontvangerweefsel.

Het bovenbeen

De medial/lateral circumflex femoral artery perforator (MCFAP or LCFAP) flappen kunnen enkel gecreëerd worden wanneer er voldoende vetweefsel aanwezig is ter hoogte van de binnen- of buitenzijde van de dij. Deze flappen resulteren echter in opvallende littekens, dewelke vele vrouwen onacceptabel vinden. Deze techniek dient dus enkel besproken te worden na overweging van de andere donorplaatsen.

De lies

De superficial/deep circumflex iliac artery (SCIAP/ DCIAP) flappen worden slechts zelden aangewend, omwille van hun klein volume, de variabele bloedvoorziening en de moeilijke dissectie (voornamelijk in geval van de DCIAP flap).

Flap mogelijkhedenVoordelenNadelen
DIEAP

Eerste keuze 

Belangrijke hoeveelheid huid en vetweefsel aanwezig

Litteken tussen navel en schaambeen
SIEA

Alternatief voor de DIEAP wanneer het oppervlakkig bloedvatensysteem dominant is

Verminderde morbiditeit ter hoogte van de donorplaats

Litteken tussen navel en schaambeen

Kleine, spastische slagader

Slechts ½ van de flap is beschikbaar, tenzij de patiënte een hoge BMI heeft

SGAP, IGAP

Tweede keuze

Er is vaak voldoende donorweefsel beschikbaar

Bij SGAP is het litteken ter hoogte van de donorplaats gemakkelijk te verbergen

Klein huideiland, daarom meer geschikt voor een primaire borstreconstructie

Stevigere consistentie, moeilijk in vorm te brengen

Discrepantie tussen de bloedvaten ter hoogte van de donor- en receptorplaats

Asymmetrische donorplaats na creatie van de flap

LAP

Grote weefselmassa

Gemakkelijk in vorm te brengen

Groot perforator bloedvat, gemakkelijke dissectie

Kort bloedvat, vereist interpositiegreffe

Langdurige chirurgie

Licht verhoogd risico op trombose

LCFAP (-tfl or -vl)                      Gemakkelijke dissectie Groot, opvallend litteken ter hoogte van donorplaats
MCFAP-grac Gemakkelijke dissectie

Gracilisspier wordt frequent meegenomen in de flap

Beperkt flapvolume

Toegenomen morbiditeit ter hoogte van de donorplaats: litteken op het binnenste deel van de dij, verplaatsing van de vulva, contouronregelmatigheden , lymfoedeem van het lidmaat 

SCIAP and DCIAP Litteken ter hoogte van de donorplaats gemakkelijk te verbergen

Beperkt flapvolume 

Variabele vasculaire anatomie 

 

Preoperatieve planning

Bij de electieve microchirurgische borstreconstructie aan de hand van perforatorflappen is een goede selectie van patiënten de sleutel tot het bereiken van succesvolle resultaten.


Een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd bij het eerste consult. Comorbide medische aandoeningen en eventuele littekens op de potentiële donorplaatsen worden genoteerd. Een eerdere buikwandcorrectie of abdominale lipectomie is een absolute contra-indicatie voor een DIEAP of SIEA flap. Een eerdere liposuctie ter hoogte van de buik of de billen is een relatieve contra-indicatie. Indien een DIEAP/SIEA flap of een gluteale flap overwogen wordt ondanks een eerdere liposuctie, is een gedetailleerd preoperatief duplex-onderzoek of een CT-scan van de huidbloedvaten essentieel.


De patiënt moet over het algemeen in een goede gezondheid verkeren om de langdurige chirurgie en anesthesie geassocieerd met deze procedure te doorstaan. Leeftijd speelt gewoonlijk geen rol, maar we verkiezen patiënten die jonger zijn dan 85 jaar oud. Obese patiënten worden geadviseerd om gewicht te verliezen om de incidentie van perioperatieve complicaties te beperken.


Rokers moeten minstens zes maanden voor de ingreep gestopt zijn. Roken veroorzaakt een 10-voudige toename in het risico op bloeding, infectie en vertraagde wondheling. Alle reguliere medicamenten die ingenomen worden, dienen door de patiënte vermeld te worden. Aspirine, niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) en homeopathische middelen moeten drie weken voor de ingreep vermeden worden. Regelmatig wordt ook geadviseerd Tamoxifen tijdelijk te onderbreken, vanwege het verhoogde risico op het ontwikkelen van een trombose en een embolie.


De hele procedure wordt grondig uitgelegd, met inbegrip van de mogelijke risico's en complicaties, zowel ter hoogte van de donor- als de acceptorplaats. Het normale zorgtraject en het verwachte postoperatieve herstel worden geschetst. Elke resterende vraag wordt beantwoord en men gaat ook de motivatie van de patiënt na. Indien er bij de patiënte enige onzekerheid bestaat over de procedure, wordt voldoende tijd voor reflectie voorzien of biedt men alternatieve reconstructieve mogelijkheden aan.


Er worden verschillende preoperatieve onderzoeken uitgevoerd, zoals het onderzoek van de vasculaire anatomie van de meeste donorplaatsen. Hoewel het mogelijk is om een DIEAP flap te creëren zonder kennis van de exacte grootte en positie van de perforatorbloedvaten, toch geloven wij dat het veiliger en sneller is om de ingreep uit te voeren aan de hand van deze verkregen informatie. Voorafgaand aan de DIEAP flap, wordt daarom routinematig een CT-angiogram uitgevoerd, waarbij een driedimensionale map van de perforerende bloedvaten met hun coördinaten gecentreerd op de navel verkregen wordt. Men evalueert niet alleen de lokalisatie en de diameter van de bloedvaten, maar ook de doorbloeding en het patroon van de individuele zijtakken. Dankzij dit onderzoek kan de ingreep veilig gepland worden.


Bij de gluteale flappen ziet men minder variatie in de vasculaire anatomie. Om deze reden is een preoperatief onderzoek met een Dopplertoestel meestal voldoende.


De mammaria interna bloedvaten worden ook beoordeeld, aangezien deze ontvangende bloedvaten onze voorkeur genieten bij een borstreconstructie. Wanneer er geassocieerde medische problemen zijn kunnen extra preoperatieve onderzoeken gepland worden.


Vezelrijke voeding wordt de dag vóór de ingreep best vermeden. Na middernacht mag niet meer gegeten of gedronken worden. We adviseren u ook wat eten, drinken en pijnmedicatie klaar te zetten voor wanneer u terug naar huis gaat, zeker als u alleen woont. U kan ook extra huishoudelijke hulp inschakelen tijdens uw herstel, hetzij via familie, vrienden of uw medische verzekeraar.


Vermijd het gebruik van lotions, crèmes of parfums op uw huid 24 uur vóór de operatie. Breng wat comfortabele, losse, elastische kledij mee naar het ziekenhuis gezien uw mobiliteit onmiddellijk na de ingreep verminderd zal zijn. Uw ziekenhuisverblijf duurt meestal tussen de 4 en 8 dagen, mits er geen complicaties optreden.


Bij opname wordt u gevraagd om uw huid te wassen met een desinfecterende zeep, steunkousen aan te doen en uw schaamstreek te scheren. Uw chirurg zal enkele chirurgische markeringen aanbrengen op uw lichaam en preoperatieve foto’s nemen. De verpleegkundigen zullen u vervolgens begeleiden naar de operatiekamer.